姓  名

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身份证号

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邮  编

从事领域

职  称

单位电话

传  真

原单位名称

职  务

现单位名称

职  务

技 术 类

临床诊疗

养生保健

科研

其  他 

兼任职务

个人履历

可另附页

科研及发表论文、专著、专利

可另附页

 申请签字

         申请人（签字）                    年   月   日

专委会登记注册意见

盖章

批准人（签字）                  年   月   日